노인 공익활동 서비스 신청서(수요처용) - 노노케어, 취약계층지원, 공공시설봉사, 경륜전수활동 수요처 해당 -
신청기관				사업자번호 (고유번호)
신청자(대표)				전화 번호	사무실
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활동요구분야
활동희망인원
활동희망 기간		년 월 일 ≀ 년 월 일 ( 11 개월)		활동희망 주기		□ 주3회		□ 주2회
						□ 주1회		□기타( )
						□ 오전 □ 오후 □ 기타( )
서 비 스 이용현황		□ 이용하지 않음(신규신청)				이용시기 (중복체크)	□ 2023년			□ 2022년
		□ 당해기관 서비스 이용(사업명： )
							□ 2021년			□ 2020년
		□ 타기관 서비스 이용 (기관명： , 사업명： )
위와 같이 노인 공익활동의 서비스 이용(제공)을 희망하며, 기재내용이 사실임을 서약합니다. 년 월 일 신청기관 신 청 인 (인 또는 서명)
종합 의견						수행기관명			거제시여성인력 개발센터
						담당자